Dosis vocal y disfonía ocupacional
Artículo realizado por el fonoaudiólogo Sebastián Castañón
La dosis se define como la cantidad de stress mecánico a la que es sometida una determinada estructura (Wasfy & Baggish, 2016). En el ámbito de la medicina ocupacional se podría definir como la concentración integrada en un periodo de tiempo del agente mecánico sobre un tejido (Smith, 1996). Frente a dichas definiciones, la descripción de la dosis vocal conlleva una serie de mediciones que evalúan el grado de exposición a la vibración de los tejidos cordales. De acuerdo con la literatura se han determinado 5 tipos de dosis: tiempo de fonación, ciclo de la dosis, distancia de la dosis, energía disipada, energía irradiada (Assad, 2017) (Tabla 1). Siempre que la vibración esté involucrada en cualquier transferencia de energía a los tejidos, el grado de exposición generalmente se expresa como una dosis de vibración, calculada a partir de tres métricas: amplitud, frecuencia y duración (Titze & Hunter, 2015).
Tabla 1. Tipos de dosis implicadas en la fonación
En general, la generación de algunas dosis (como la distancia de la dosis), se dan gracias a la interacción de las distintas fuerzas mecánicas involucradas en la producción de la voz (Titze, 1994):
- Estrés tensil que se aplica de manera longitudinal (anteroposterior) a las fibras del ligamento vocal gracias a la contracción del musculo cricoaritenoideo.
- Estrés contráctil responde en función de la activación o contracción muscular.
- Estrés de impacto o colisión el cual se da por los golpes que se producen entre las cuerdas vocales durante la oscilación.
- Estrés de inercia ocurre sin la oscilación de los pliegues vocales. Se produce gracias a los movimientos de aceleración y desaceleración que ejerce el tejido como resistencia al cambio de estado inercial.
- Estrés aerodinámico se refiere a la presión de aire que pasa entre las cuerdas vocales en su fase abierta.
- Estrés interaritenoideo, el cual se refiere al impacto en la región de los cartílagos aritenoides.
- Estrés de cizalla o cortante el cual se realiza en forma paralela a una superficie, el cual se relaciona por el constante roce y desplazamiento de los pliegues vocales durante la vibración.
Dentro de las causas de la disfonía de origen ocupacional, se ha dado cierta importancia al tiempo de fonación (Tao & Jiang, 2007). Observaciones clínicas y empíricas han indicado que el trauma fonatorio suele ocurrir como forma de daño acumulativo en el tiempo, donde el tiempo de fonación solo cobra valor cuando se une a otras formas de dosis, como aquellas donde predomina la intensidad y frecuencia de la voz (Fuentes 2018). Una muestra de lo anterior lo expresa la reducción en la intensidad de la voz cuando el tiempo fonatorio se encuentra constante. En este caso, se ha observado que la reducción del estrés mecánico, expresado en forma de intensidad vocal, reduce significativamente los signos y síntomas de fatiga de lámina propia (Morrow & Connor, 2011).
La suma de los ciclos de la dosis y la distancia de la dosis son los aspectos de mayor nocividad para los tejidos cordales. Se suele estimar que la intensidad vocal es la que causa el mayor estrés de impacto y se convierte en el principal factor de injuria epitelial y sintomatología muscular (Miri, 2014). Sin embargo, el estrés de impacto no es el único participante actor en esta situación, siendo de esta forma, la conjugación entre estrés de impacto, de cizalla, aerodinámico, aceleraciones y desaceleraciones e inercia, las que provocan daño vascular y tisular en la lámina propia de los pliegues vocales (Fuentes 2018).
El daño en los tejidos es un proceso acumulativo que aparece gracias a la aplicación repetitiva de cargas alternativas que pueden estar por debajo del límite elástico. Una mayor amplitud de stress genera que el tejido falle con un número reducido de ciclos, incluso si la intensidad del stress es baja, escasos ciclos de tensión también podrían provocar la injuria de los tejidos (Tao & Jiang, 2007). Esto corrobora el hecho que la intensidad y la frecuencia de la voz por si solos no son los únicos factores de relevancia en el daño de la voz, sino que su análisis en el contexto y en la demanda de cada persona es la que le entrega un determinado valor dentro del ciclo propio de cada lesión (Taanila et al., 2015).
En el análisis de las disfonías ocupacionales, los cambios de dosis se expresan gracias a distintas variables, tales como la demanda vocal. Esta a su vez, se encuentra supeditada a factores intrínsecos y extrínsecos, los que van desde la condición musculoesquelética de los pliegues vocales, hasta las características ambientales donde se utiliza la voz (Hunter et al., 2020).
Un ejemplo de lo anterior, lo entrega el ruido ambiental, donde se ha indicado que para ser escuchado y entregar un mensaje de forma eficiente, la voz debe elevarse por hasta 15 dB con respecto al ruido existente (Rabelo, 2019). Esto directamente influye de manera directa en la generación de estrés mecánico, especialmente en el estrés de impacto, de cizalla y en las aceleraciones y desaceleraciones de los tejidos durante la oscilación (Horáek, 2009). Las resultantes de esto no tan solo afectan a la lámina propia, sino que también a la tolerancia del músculo (Remacle et al., 2017).
La existencia de múltiples dosis explica que su medición debe ser individualizada, esto obliga al clínico a incluir herramientas como el dosímetro en su evaluación y realizar procesos de entrevista acabados y precisos (Fuentes, 2018). Esto conlleva a determinar de una manera mucho más exacta el grado de exposición en disfonías de origen ocupacional.
Se ha explicado que las voces que presentan mayor distancia de la dosis son las que están más propensas al daño (Fuentes, 2018). Para desarrollar regulaciones en salud ocupacional apropiadas para profesiones con altas exigencias vocales, es necesario demostrar, mediante investigaciones futuras, los patrones bajos los cuales se generan las patologías vocales de origen ocupacional. Es necesario realizar más investigaciones sobre la dosis vocal para determinar, por ejemplo, las dosis involucradas en el entrenamiento y rehabilitación vocal y su relación con aquellas que son poco saludables o nocivas.
Bibliografía
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Hunter, E. J., Cantor-Cutiva, L. C., Leer, E. van, Mersbergen, M. van, Nanjundeswaran, C. D., Bottalico, P., … Whitling, S. (2020). Toward a Consensus Description of Vocal Effort, Vocal Load, Vocal Loading, and Vocal Fatigue. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, Vol .63, 509–532.
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Rabelo, A. T. V., Santos, J. N., Souza, B. O., Gama, A. C. C., & de Castro Magalhães, M. (2019). The Influence of Noise on the Vocal Dose in Women. Journal of Voice, 33(2), 214–219. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2017.10.025
Remacle, A., Garnier, M., Gerber, S., David, C., Petillon, C., Martin, S., & Cedex, H. (2017). Vocal Change Patterns During a Teaching Day: Inter- and Intra-subject Variability. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2017.03.008
Taanila, H., Suni, J. H., Kannus, P., Pihlajamäki, H., Ruohola, J.-P., Viskari, J., & Parkkari, J. (2015). Risk factors of acute and overuse musculoskeletal injuries among young conscripts: a population-based cohort study. BMC Musculoskeletal Disorders, 16, 104. https://doi.org/10.1186/s12891-015-0557-7
Tao, C., & Jiang, J. J. (2007). Mechanical stress during phonation in a self-oscillating finite-element vocal fold model. Journal of Biomechanics, 40(10), 2191–2198. https://doi.org/10.1016/j.jbiomech.2006.10.030
Titze, I. R. (1994). Mechanical stress in phonation. Journal of Voice, 8(2), 99–105. https://doi.org/10.1016/S0892-1997(05)80302-9
Titze, I. R., & Hunter, E. J. (2015). Comparison of Vocal Vibration-Dose Measures for Potential-Damage Risk Criteria. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 58(5), 1425–1439. https://doi.org/10.1044/2015_JSLHR-S-13-0128
Wasfy, M. M., & Baggish, A. L. (2016). Exercise Dose in Clinical Practice. Circulation, 133(23), 2297–2313. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.116.018093